Септический шок: лечение и рекомендации по оказанию неотложной помощи

Септический шок представляет собой терминальную фазу генерализованного септического процесса (иначе говоря — заражения крови), для которого характерно активное развитие патологических процессов в организме, практически не реагирующих на интенсивную реанимационную терапию.

В медицинской классификации болезней (МКБ-10) септический шок имеет код A41.9.

Основные признаки рассматриваемого шокового состояния заключаются:

1. в критическом снижении кровяного давления (гипотонии);
2. в тяжелом нарушении снабжения кровью важнейших органов и тканей (гипоперфузия);
3. в частичном либо полном отказе функционирования одновременно нескольких органов (полиорганная дисфункция).

Тяжелый сепсис и септический шок в медицине рассматриваются как последовательные стадии единого патологического процесса. Другие используемые наименования данного патологического состояния: септический инфекционно-токсический шок и бактериально-токсический шок.

Состояние септического шока развивается почти в 60 % случаев тяжелого сепсиса, летальные исходы проявляются с высокой вероятностью.

В данной публикации мы поговорим о патофизиологии септического шока, клинических рекомендаций по его лечению и принципам оказания неотложной помощи.

Септический шок: причины, стадии болезни

Чаще наблюдают развитие шока при атаке на организм грамотрицательной флоры (клебсиелла, кишечная палочка, протей), и анаэробов. Грамположительные микроорганизмы (стафилококки, дифтерийные бактерии, клостридии) вызывают критическую фазу при сепсисе в 5% случаев. Но отличием этих патогенов является выделение токсинов (экзотоксинов), вызывающих тяжелейшее отравление и повреждение тканей (например, некроз мышечной и почечной ткани).

Но не только бактерии, а и простейшие, грибы, риккетсии и вирусы могут вызвать состояние септического шока.

Классификация септического шока у новорожденных детей, взрослых после родов по стадиям.

Стадии, фазы

Условно в шоковом состоянии при сепсисе выделяют три фазы:

1. теплую (гипердинамическая);
2. холодную (гиподинамическую);
3. необратимую.

Симптоматические проявления при разных фазах септического шока:

Теплая стадия. Доказано, что при шоке, вызванном грамположительной флорой, течение и прогноз более благоприятный для больного. Характеризуется следующими состояниями:

1. кратковременностью (от 20 до 180 минут);
2. покраснением кожи («красная гипертермия») на фоне высокой температуры;
3. руки и ноги горячие, покрытые потом.
4. систолическое (верхнее) кровяное давление падает до цифр 80 — 90 мм рт. ст., удерживаясь на этом уровне около 0,5 – 2 часов, диастолическое – не определяется.
5. при тахикардии до 130 ударов в минуту, наполнение пульса остается удовлетворительным;
6. сердечный выброс при теплой форме шока возрастает;
7. центральное венозное давление снижено;
8. развивается возбуждение, психоз.

Фаза «холодного шока». Течение «холодного шока», наиболее часто провоцируемого грамотрицательными организмами, более тяжкое и труднее реагирует на терапию, продолжаясь от 2 часов до суток.

Эту форму наблюдают на стадии централизации кровообращения из-за спазма сосудов (оттоку крови из печени, почек, периферических сосудов к мозгу и сердцу). «Холодная фаза» характеризуется:

1. снижением температуры в руках и ногах, выраженной белизной и влажностью кожи («белая гипертермия»);
2. гиподинамическим синдромом (органически повреждением клеток мозга вследствие дефицита кислорода);
3. ухудшением сердечной деятельности из-за повреждения тканей сердца бактериальным ядом;
4. давление крови изначально — в норме или умеренно падает, затем происходит резкое падение до критических показателей иногда с кратковременными подъемами;
5. пульс слабого наполнения, достигает 150 ударов в минуту, одышка до 60 вдохов в минуту;
6. давление венозное в норме или повышено;
7. полное прекращение выделения мочи (анурия);
8. нарушение сознания.

Необратимая фаза. Наблюдают выраженную органную недостаточность нескольких органов и систем (острая почечно-печеночная дыхательная и сердечная недостаточность, энцефалопатия с угнетением сознания вплоть до комы), критическое падение кровяного давления.

Восстановить функции не удается даже при реанимационных мерах. Коматозное состояние приводит к гибели пациента.

Безотлагательная и грамотная терапия шокового состояния при сепсисе, проводимая с начала «теплой фазы», нередко останавливает развитие патологических процессов, в ином случае септический шок переходит в «холодную фазу».

К сожалению, из-за своей кратковременности гипердинамическая фаза нередко упускается медицинскими работниками из вида.

Причины развития септического шокового состояния

Причины возникновения септического шока аналогичны причинам развития тяжелого сепсиса и неспособность остановить прогрессирование септического процесса в ходе лечения.

Септический шок: симптомы

Комплекс симптомов при развитии септического шока «наследуется» от предыдущей стадии – тяжелого сепсиса, отличаясь еще большей выраженностью и дальнейшим нарастанием.

Развитию шокового состояния при сепсисе предшествуют сильнейшие ознобы на фоне значительных колебаний температуры тела: от резкой гипертермии, когда она поднимается до 39 – 41 градусов, удерживаясь до 3 суток, и критическим снижением в диапазоне 1- 4 градусов до субфебрильной (до 38,5), нормальной 36 – 37 или опускающейся ниже 36 – 35 С.

Основной признак шока – аномальное падение давления крови без предшествующих кровотечений или не соответствующее им по степени выраженности, которое не удается поднять до минимальной нормы, несмотря на интенсивные медицинские мероприятия.

Общие симптомы:

У всех больных на раннем этапе шока (часто до падения давления) наблюдают признаки поражения центральной нервной системы:

1. эйфория, перевозбуждение, потеря ориентации;
2. бред, слуховые галлюцинации;
3. далее — апатия и оцепенение (сопор) с реакцией только на сильные болевые раздражители.

Нарастающие по силе проявления тяжелого сепсиса выражаются в следующем:

1. тахикардия до 120 – 150 уд/мин;
2. шоковый индекс вырастает до 1,5 и более при норме 0,5.

Представляет собой величину равную показателю частоты сердечных сокращений, разделенную на показатель систолического кровяного давления. Такое увеличение индекса указывает на быстрое развитие гиповолемии — снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) – количество крови в сосудах и органах.

1. дыхание неровное, поверхностное и учащенное (тахипное), 30 – 60 дыхательных циклов в минуту, указывающее на развитие острого ацидоза (увеличение кислотности тканей и жидкостей организма) и состояния «шокового» легкого (повреждение тканей, предшествующее отеку);
2. холодная липкая испарина;
3. покраснение кожи в короткой «теплой фазе», затем —резкое побледнение кожи в «холодной стадии» с переходом в мраморность (белизну) с подкожным сосудистым рисунком, конечности холодеют;
4. синюшная окраска губ, слизистых, ногтевых пластин;
5. заостренность черт лица;
6. частая зевота, если пациент в сознании, как признак дефицита кислорода;
7. повышенная жажда, олигурия (уменьшение количества мочи) и последующая анурия (остановка мочевыделения), что указывает на тяжелое повреждение почек;
8. у половины пациентов — рвота, которая при прогрессировании состояния становится похожей на кофе, вследствие омертвения тканей и кровотечений в пищеводе и желудке;
9. боли в мышцах, животе, в области груди, поясницы, связанные с расстройством кровоснабжения и кровоизлияниями в тканях и слизистых, а также нарастании острой почечной недостаточности;
10. сильная головная боль;
11. желтизна кожи и слизистых при усилении печеночной недостаточности становятся более выраженными;
12. кровоизлияния под кожей в виде точечных, паутинообразных петехий на лице, груди, животе, сгибах рук и ног.

Диагностика септического состояния

Септический шок, как фаза генерализованного сепсиса, диагностируют по яркой выраженности всех симптомов патологии в «теплой» и «холодной» стадии и четких признаков последней стадии – вторичного или необратимого шока.

Диагноз должен ставиться немедленно — на основании следующих клинических проявлений:

1. существование в организме гнойного очага;
2. лихорадка с ознобами, сменяющаяся резким падением температуры ниже нормы;
3. острое и угрожающие падение кровяного давления;
4. высокая частота сердцебиения даже при низкой температуре, одышка;
5. угнетение сознания;
6. боли в разных областях тела;
7. острое снижение выделения мочи;
8. кровоизлияния под кожей в виде сыпи, в белки глаз, кровотечения из носа, омертвение участков кожи;
9. судороги.

Кроме внешних проявлений, при проведении лабораторных анализов наблюдают:

1. ухудшение всех показателей лабораторных анализов крови в сравнении с первыми фазами сепсиса (выраженный лейкоцитоз или лейкопению, СОЭ, ацидоз, тромбоцитопения);
2. ацидоз, в свою очередь, ведет к критическим состояниям: обезвоживанию, сгущению крови и образованию тромбов, инфарктам органов, нарушению функции мозга и коме;
3. изменение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови превышает 5,5 – 6,5 нг/мл (важный диагностический показатель развития септического шока).

Далее рассмотрены неотложная доврачебная помощь при септическом шоке, алгоритм последующего лечения и даны важные советы.

Септический шок: клинические рекомендации по лечению и неотложная помощь

Лечение совмещает медикаментозные, терапевтические и хирургические способы, используемые одновременно.

Как и в фазе тяжелого сепсиса, неотложная хирургическая обработка проводится для всех первичных и вторичных гнойных метастаз (во внутренних органах, подкожной и межмышечной клетчатке, в суставах и костях) в самые короткие сроки, иначе любая терапия окажется бесполезной.

Параллельно санации гнойных очагов выполняют следующие неотложные мероприятия:

• Проводят искусственную вентиляцию легких для устранения проявлений острой дыхательной и сердечной недостаточности
• Для стимуляции функции сердца, повышения давления, активизации почечного кровотока вливают Дофамин, Добутамин.
• У больных с тяжелой гипотонией (менее 60 мм рт. ст.) вводят Метараминол для обеспечения кровоснабжения жизненно важных органов.
• Проводят массивные внутривенные вливания лечебных растворов, включая декстраны, кристаллоиды, коллоидные растворы, глюкозу под постоянным контролем показателей центрального венозного давления и диуреза (выделение мочи) с целью:

— устранения нарушения кровоснабжения и нормализации показателей текучести крови;

— выведения бактериальных ядов и аллергенов;

— стабилизации электролитного и кислотно-щелочного баланса;

— предупреждения дистресс-синдрома легких (острая недостаточность дыхания на фоне развития отека)- инфузии Альбумина и Протеина;

— купирования геморрагического синдрома (ДВС-синдрома) с целью приостановить кровоточивость тканей и внутренние кровотечения;

— восполнения потерь жидкости.

• При низком сердечном выбросе и безрезультативности сосудосуживающих средств часто используют:

— Глюкозо-инсулиново-калиевую смесь (ГИК) для внутривенной инфузии;

— Налоксон для болюсного — быстрого струйного введения в вену (при получении терапевтического эффекта через 3 – 5 минут переходят на инфузионное вливание.

• Не дожидаясь анализов на выявление возбудителя, начинают антимикробную терапию. В зависимости от развития внутренних патологий систем и органов назначают в больших дозах пенициллины, цефалоспорины (до 12 граммов в сутки), аминогликозиды, карбапенемы в больших дозах. Наиболее рациональной считают комбинацию Импинема и Цефтазидима, которая дает положительный результат даже в случае поражения синегнойной палочкой, повышая выживаемость пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Имейте в виду, что применение бактерицидных антибиотиков способно ухудшить положение, вследствие чего возможен переход на бактериостатические препараты (Кларитромицин, Азитромицин, Диритромицин, Клиндамицин).

Для профилактики суперинфекции (повторного заражения или осложнения на фоне антибактериальной терапии) назначают Нистатин 500 000 ЕД до 4 раз в сутки, Амфотерицин В, Флуконазол, бифидум.

Далее:

• Подавляют аллергические проявления путем применения глюкокортикостероидов (Преднизолон, Гидрокортизон). Использование Гидрокортизона в суточной дозе до 300 мг (до 7 дней) при шоке позволяет ускорить стабилизацию сосудистого движения крови и снизить смертельные исходы.
• Введение в течение 4 суток активированного протеина АПС дротрекогин-альфа (Зигрис) в дозе 24 мкг/кг/час уменьшает вероятность гибели пациента при критической фазе острой почечной недостаточности (противопоказание — отсутствие риска кровотечений).

Кроме того, если устанавливают, что возбудителем сепсиса является стафилококковая флора, добавляют внутримышечные инъекции антистафилококкового иммуноглобулина, вливания антистафилококковой плазмы, человеческого иммуноглобулина, занимаются восстановлением моторики кишечника.

Септический шок: профилактика

Чтобы не допустить развития септического шока, требуется:

• Своевременное хирургическое вскрытие и санация всех гнойных метастаз.
• Предупреждение углубления развития полиорганной дисфункции с вовлечением в септический процесс более одного органа.
• Стабилизация улучшений, достигнутых на стадии тяжелого шока.
• Удерживание кровяного давления на минимально нормальном уровне.
• Предотвращение прогрессирования энцефалопатии, острой почечно-печеночной недостаточности, ДВС-синдрома, развития состояния «шокового» легкого, устранение состояния острой анурии (задержки мочи) и обезвоживания.

Возможные осложнения

1. В самом худшем случае – летальный исход (если этот результат можно рассматривать в качестве осложнения).
2. В лучшем – серьезное поражение внутренних органов, мозговой ткани, центральной нервной системы с долговременным лечением. Чем короче период выведения из шока, тем менее тяжелые повреждения тканей прогнозируются.

Видео по теме

Септический шок: гемодинамическая поддержка и мониторинг

Клиническое наблюдение ЧМТ и септический шок

Прогноз

Септический шок представляет смертельную опасность для пациента, поэтому крайне важны как ранняя диагностика, так и экстренное интенсивное лечение.

Фактор времени имеет решающее значение в прогнозировании этого состояния, поскольку необратимые патологические изменения в тканях происходят в пределах 4 – 8 часов, во многих случаях время для оказания помощи сокращается до 1 – 2 часов.

Вероятность летальных исходов при септическом шоке достигает более 85%.

Источник: http://gidmed.com/dermatologiya/zabolevaniya/vospalitelnye/septicheskij-shok.html